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Chirurgie de la diverticulose

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Diverticulose Colique

La diverticulose colique correspond à une faiblesse de la paroi musculaire du colon avec formation de petites « hernies ». En effet, les muscles coliques se contractent pour faire progresser les selles vers le rectum et dans la partie la plus rétrécie (le colon sigmoïde), les diverticules se forment sous l’effet de la pression intra luminale.

La formation de ces diverticules est plus volontiers observée chez les personnes ayant un régime pauvre en fibres.

Le plus souvent, ces diverticules ne provoquent aucun symptôme et il n’y a pas de raison de suivre un régime particulier, c’est ce que l’on appelle la diverticulose. Aucun traitement, ni suivi n’est nécessaire.

Télécharger la documentation sur le Régime sans résidus :

 

 

Elle correspond à l’inflammation d’un diverticule dans le colon sigmoïde.

Elle se manifeste par une douleur dans le bas ventre, plutôt à gauche, avec de la fièvre (température>38.5°C), une constipation réflexe ou au contraire une diarrhée, et peut être favorisée par la prise d’AINS (Nifluril, Profenid) ou d’ Aspirine. Un bilan sanguin vous sera prescrit et montrera des signes d’infection avec globules blancs augmentés et CRP élevée. Un scanner est fait en période aigüe et confirme l’inflammation du colon, avec une paroi épaissie et sans complication (pas d’abcès ni de péritonite).

Un traitement sans hospitalisation est souvent possible, avec des antalgiques, +/- antibiotiques. En effet, les dernières recommandations nationales ne prescrivent plus d’antibiotiques de façon systématique en cas de bon état général, en l’absence d’immunosuppresseur ou de grossesse. Il faudra les introduire en l’absence d’amélioration (Augmentin 1 g x 3/j pour 7 jours).  Le régime sans résidus n’est également plus prescrit (efficacité non démontrée) et une alimentation normale est recommandée. Une poussée de diverticulite peut rarement survenir sur un autre site du cadre colique (colon droit ou transverse).

Il n’est pas nécessaire de réaliser de bilan sanguin ou de scanner de contrôle si les douleurs disparaissent. Le risque de récidive de diverticulite après une première poussée est estimée entre 9 et 32% à 10 ans.

Elle correspond à l’inflammation d’un diverticule sur le colon sigmoïde avec présence d’abcès au contact du diverticule inflammatoire, ou de perforation du diverticule accompagnée d’une infection localisée ou généralisée du ventre (péritonite).

Elle se manifeste par une douleur dans le bas ventre, plutôt à gauche, avec de la fièvre, une constipation réflexe ou au contraire une diarrhée, et peut être favorisée par la prise d’AINS ou anti-inflammatoires. Un bilan sanguin vous sera prescrit et montrera des signes d’infection avec leucocytes augmentés et CRP élevée. Un scanner est fait en période aigüe et confirme l’inflammation du colon, avec une paroi épaissie et la présence de complication (abcès, bulles d’air extradigestives, péritonite).

Le traitement se fait toujours en hospitalisation. Une antibiothérapie par voie veineuse est administrée (Ceftriaxone - Métronidazole) à la phase initiale.

Abcès ou sigmoïdite « perforée bouchée »

Une antibiothérapie par voie veineuse est administrée (Ceftriaxone - Métronidazole) à la phase initiale en hospitalisation. La diminution des douleurs et l’amélioration du bilan sanguin sont contrôlés après 48h d’antibiothérapie par voie veineuse. En cas d’amélioration de ces deux paramètres, une sortie est autorisée avec des antibiotiques par voie orale (Augmentin 1g trois fois par jour) pour 10 jours au total.

En cas d’abcès, un drainage par voie cutanée par un radiologue (sous anesthésie locale sous contrôle échographique ou scannographique) peut être réalisé en fonction de sa taille et de sa localisation.

Le régime sans résidus n’est plus prescrit (efficacité non démontrée) et une alimentation normale est recommandée. Après la sortie d’hospitalisation il faut surveiller la diminution des douleurs et l’absence de fièvre (température>38.5°C). Si les douleurs augmentent ou de la fièvre apparaît, il faut consulter aux urgences. Le chirurgien vous reverra 1 mois après la sortie d’hospitalisation.

Péritonite ou en cas d’échec de traitement médical

En cas de péritonite (infection généralisée du ventre), dont le diagnostic est fait à l’examen clinique et sur le scanner, une chirurgie en urgence doit être réalisée. Elle consiste à retirer le sigmoïde sur lequel se trouvent les diverticules. Le plus souvent il est nécessaire de réaliser une colostomie (poche permettant l’évacuation des selles) de façon temporaire car une couture sur le colon ne cicatrise pas dans l’infection. C’est ce que l’on appelle l’intervention de Hartmann.

En cas d’abcès ou de sigmoïdite « perforée bouchée » n’évoluant pas de façon favorable (augmentation des douleurs, persistance de fièvre, aggravation du bilan sanguin), une chirurgie est également nécessaire. La chirurgie réalisée est la même que celle réalisée pour péritonite.

Lors de la réalisation d’une intervention de Hartmann, la stomie peut être fermée (rétablissement de la continuité) 3 mois après la chirurgie initiale. L’opération consiste alors à réaliser une couture entre la stomie et le rectum laissé dans le ventre.

Fistule

Une diverticulite sigmoïdienne peut évoluer vers une fistule, c’est-à-dire une communication, avec la vessie. Les symptômes vont être une issue de selles par le vagin en cas de fistule entre le sigmoïde et le vagin, et des infections urinaires à répétition, la présence de gaz ou de selles dans les urines en cas de fistule entre le sigmoïde et la vessie. Un abcès peut être présent à la phase initiale. Le traitement consiste à administrer une antibiothérapie par voie veineuse (Ceftriaxone - Métronidazole) à la phase initiale en hospitalisation. La diminution des douleurs et l’amélioration du bilan sanguin sont contrôlés après 48h d’antibiothérapie par voie veineuse. En cas d’amélioration de ces deux paramètres, une sortie est autorisée avec des antibiotiques par voie orale (Augmentin 1g trois fois par jour) pour 10 jours au total. Une chirurgie sera systématiquement proposée à distance (2/3 mois après la poussée) afin de retirer le sigmoïde malade responsable de la fistule.

Sténose

Une poussée de diverticulite peut évoluer vers une sténose (un rétrécissement) du colon sigmoïde. Les symptômes sont une occlusion (douleur abdominale, arrêt des matières et des gaz, distension abdominale), ou des douleurs à répétition. Une chirurgie sera systématiquement proposée afin de retirer le sigmoïde sténosé.

Coloscopie

La coloscopie n’est pas réalisée au moment d’une poussée. En cas de sigmoïdite simple, il n’est pas nécessaire de réaliser de coloscopie à distance de la sigmoïdite. En cas de sigmoïdite compliquée, il faut réaliser une coloscopie à distance de la sigmoïdite (dans les 2/3 mois).

Dans certains cas, une chirurgie peut être proposée à distance d’un épisode de diverticulite pour éviter la récidive, en sachant que le risque de récidive après une première poussée est estimée entre 9 et 32% à 10 ans . 

La chirurgie n’est pas systématique, mais peut être proposée :

  1. après une sigmoïdite compliquée
  2. lorsque les poussées de diverticulite sont rapprochées dans le temps et impactent la qualité de vie, même s’il s’agit de poussées non compliquées.

La chirurgie est systématique :

  1. en cas de fistule avec la vessie ou le vagin
  2. en cas de sténose.

La chirurgie consiste à retirer le sigmoïde sur lequel se trouvent les diverticules, et à réaliser une anastomose (couture) entre le colon et le rectum.  Cette chirurgie est réalisée 2 à 3 mois après une poussée afin de diminuer l’inflammation dans le ventre.

Le traitement chirurgical : colectomie gauche ou sigmoïdectomie consiste à enlever tout le colon sigmoïde par coelioscopie ou par chirurgie robotique. Une anesthésie générale est nécessaire pour relâcher les muscles de la paroi abdominale et permettre de gonfler la cavité abdominale avec du gaz carbonique. Puis l’opérateur introduit des « trocarts » ou tube à travers l’ombilic et la paroi pour passer la caméra et les instruments dans le ventre, en abordant la zone opératoire.

Dans un premier temps, l’angle colique est mobilisé de ses attaches pour être « descendu ».

Puis, il faut descendre dans la partie basse du petit bassin pour couper et agrafer le rectum. Le colon sigmoïde malade est ensuite sorti par une petite incision au dessus du pubis, puis coupé à l’extérieur du ventre. Une « enclume » de pince mécanique est introduite dans a partie haute du colon sain, qui est réintégré dans le ventre.

Puis une « anastomose » ou couture « bouche à bouche » est faite entre le colon sain et le rectum à l’aide d’une pince agrafeuse mécanique.

Il y aura donc de petites cicatrices réparties sur l’abdomen, et une de 5 cm du dessus du pubis, fermées avec un fil « résorbable » qui tombera tout seul.

L’intervention dure en moyenne 1h 30 et en cas de difficultés techniques (interventions antérieures avec adhérences, inflammation) le chirurgien peut « convertir » et faire une cicatrice de 15 cm, mais cela reste rare (5 %)

Risques de complications post opératoires : Votre chirurgien vous en informera en consultation et vous exposera les bénéfices/risques de la chirurgie  c-a-d  la comparaison des risques de l’opération à  l’absence d’opération ( altération de la qualité de vie, Abcès, péritonite).

  • La fistule anastomotique ou perte d’étanchéité au niveau de la couture survient dans 3 à 5 %,  de façon discrète (fièvre, douleur, augmentation des globules blancs) et peut se traiter médicalement (antibiotiques) ou de façon bruyante (péritonite) et nécessite une réopération en urgence avec confection d’une stomie ou poche transitoire. Ces incidents surviennent pendant la première semaine.
  • Une hémorragie par les selles peut survenir et s’arrête très souvent spontanément, avec parfois, nécessité de transfusion
  • L ’ abcès des incisions des orifices est rare et se manifeste par une rougeur, une douleur ou un écoulement anormal. Dans ce cas, il faut consulter votre chirurgien pour évacuer l’abcès.
  • Le risque de phlébite est très rare et peut être prévenu par le port de bas de contention ou de piqures d’anticoagulants (HBPM) en cas de facteurs de risques (obésité, antécédents personnels de phlébite ou d’embolie pulmonaire)
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La RAC ou réhabilitation rapide consiste à préparer les patients à l’opération par une correction de l’amaigrissement (conseils diététiques), la pratique du sport, le traitement de la douleur ou l’arrêt du tabac ; Elle permet une diminution des complications 

Conséquences de la sigmoïdectomie  à terme :

  • Transit « anarchique » pendant le premier mois, puis normalisation rapide. Si une constipation importante s’installe à distance, il faudra faire une coloscopie à la recherche d’un rétrécissement de l’anastomose
  • AUCUNE : sport dès le premier mois, pas de régime

 

Le parcours patient

Vous avez présenté une diverticulite compliquée, de multiples poussées de diverticulites ou vous présentez des symptômes persistants après une diverticulite. Votre chirurgien vous propose une sigmoïdectomie prophylactique par coelioscopie

Au cours de la consultation chirurgicale, il vous explique:

  • Les grands principes de la diverticulite sigmoïdienne (lien diverticulite)
  • L’indication à une chirurgie prophylactique en cas de poussée compliquée (abcès, micro-perforation), de poussées répétées ou de douleurs persistantes après une poussée (sigmoïdite chronique, fistules, sténose), consistant en une exérèse du sigmoïde sur lequel se trouvent les diverticules (recommandations sociétés savantes)
  • La technique opératoire de la sigmoïdectomie
  • La voie d’abord coelioscopique avec le risque exceptionnel de grande cicatrice en cas d’inflammation importante
  • Les risques post opératoires marqués par la fistule anastomotique (désunion de la couture entre le colon et le rectum) et les risques à ne pas se faire opérer (récidive de poussée compliquée avec risque de péritonite et de chirurgie en urgence)
  • Les modalités d’hospitalisation : hospitalisation conventionnelle (UMC 1 -  6è étage). Arrivée le jour même de l’intervention. En cas de suites simples, une prise de sang vous sera réalisée le troisième jour postopératoire et validera la sortie au troisième jour
  • Le chirurgien vous prescrit une antibiothérapie par voie orale à prendre la veille au soir de l’opération et un lavement par Normacol sera à réaliser le matin de l’opération.
  • En cas de crise douloureuse d’ici l’intervention, contactez les infirmières (01 39 63 92 61), téléphonez à l‘interne de garde (01 39 63 92 80) ou venez aux urgences

 

L’infirmière de consultation vous accueille ensuite et :

  • Vous remet « un passeport hospitalisation » à lire et remplir pour la consultation d’anesthésie
  • Vous donne un RDV avec l’anesthésiste – Vous y viendrez avec tous vos examens (échographie cardiaque, test d’effort, tests allergologiques, examens fonctionnels respiratoires), vos ordonnances
  • Collige tous vos examens et courriers dans le dossier
  • Vous prescrit le bilan pré opératoire : prise de sang (NFS, ionogramme) +/- ECG

 

Au cours de la consultation, l’anesthésiste :

  • Vous interroge pour connaître vos antécédents, vos habitudes et vos médicaments
  • Vous explique le principe de l’anesthésie générale et ses risques propres
  • Vous précise comment interrompre ou relayer vos médicaments en péri opératoire, en particulier en cas de prise d’anticoagulants
  • Il n’est pas nécessaire de suivre de régime alimentaire particulier. Seul un lavement par Normacol sera à réaliser le matin de l’intervention
  • Il vous faudra prendre deux antibiotiques par voie orale la veille au soir de l’opération
  • Prévenez de toute modification de votre traitement ou de votre état de santé depuis la consultation d’anesthésie, y compris s’il s’agit d’une possibilité de grossesse.
  • Si un événement vous amène à annuler l’intervention, ou si vous avez de la fièvre, merci de nous en aviser le plus rapidement possible au 01 39 63 88 51
  • Vous serez contacté(e) par téléphone la veille de l’ opération (le vendredi pour le lundi), entre 15 h et 17 h pour préciser l’heure de votre entrée. Si vous n’êtes pas joignable, merci de nous appeler avant 19 h 30 au 01 39 63 86 01.

Le jeûne - Hygiène :

  • Aliments : ne pas manger 6h avant votre arrivée à l’hôpital ; A JEUN DE 6 HEURES
  • Liquide : sauf avis contraire vous pourrez prendre un liquide clair (eau, thé, café, jus de fruit sans pulpe, boisson sucrée non gazeuse) jusqu’à deux heures avant votre entrée à l’hôpital. Le lait et l’alcool ne sont pas autorisés.
  • Il ne faut pas fumer dans les 2 heures avant votre arrivée à l’hôpital
  • Prenez une douche avec votre savon et votre shampoing habituel.
  • Enlevez votre vernis à ongle (mains et pieds), votre maquillage, vos bijoux et vos piercings.
  • Pas de rasage, ni de dépilation.

Accueil dans l’Unité d’hospitalisation Pierre Joseph Desault, 6è étage, à gauche en sortant de l’ascenseur

  • Vous êtes accueilli(e) au service Pierre Joseph Desault, 6è étage, le jour de l’intervention.
  • Avant d’aller au bloc opératoire les lunettes, lentilles de contact et appareils dentaires ou auditifs sont retirés.
  • Vous apportez les documents suivants (Pièce d’identité, Passeport ambulatoire complet)
  • EVITEZ d’amener des objets de valeur
  • Vous remonterez dans votre chambre après 2h minimum en salle de réveil
  • Une alimentation liquide vous sera donnée dès le soir de l’opération. Une alimentation normale sera reprise dès le lendemain
  • La mobilisation en postopératoire est essentielle. Le premier lever et la mise au fauteuil sera réalisée dès le soir de l’intervention. Il est recommandé de se mobiliser et de marcher au maximum dès le lendemain.
  • Une prise de sang vous sera réalisée au premier et troisième jour postopératoire. Si la prise de sang est correcte, la sortie sera réalisée au troisième jour postopératoire.
  • Des antalgiques vous seront donnés de façon systématique
  • Vous mangez normalement, sans régime particulier.
  • Le transit reviendra à la normale par lui-même, ne pas prendre ni laxatifs, ni ralentisseurs du transit
  • Des piqures d’anticoagulants vous seront administrées pendant 28 jours au total par une infirmière à domicile
  • Des antalgiques vous seront prescrits à la sortie. Il faudra prendre le paracetamol en systématique les premiers jours. La douleur doit diminuer de jour en jour.
  • Les cicatrices sont fermées par des fils résorbables : Il n’y a pas besoin de les enlever
  • Laissez les cicatrices à l’air, sans pansements, il n'y aura pas besoin de soins infirmiers
  • Eviter les activités activités sportives pendant un mois, le port de charge lourde, mais OUI à la marche
  • Ne quittez pas la région parisienne pendant 15 jours et ne prenez pas l’avion pendant un mois
  • Un arrêt de travail d’un mois vous sera prescrit
  • Un rendez vous avec votre chirurgien à 1 mois vous sera donné à la sortie

 

 

SIGNES DE GRAVITE : Douleur très violente ou qui augmente progressivement, vomissements, fièvre > 38°, malaise : il faut consulter en urgence, soit en appelant l’interne de garde au 01 39 63 92 80 soit en appelant le 15, et venir aux urgences