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Chirurgie de la thyroïde

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La chirurgie de la thyroïde

La thyroïde est une glande endocrine, siège de la synthèse des hormones thyroïdiennes qui ont un rôle important dans le développement osseux, cérébral, le métabolisme et dans des organes comme le cœur et les muscles, ce qui contribue au maintien des grandes fonctions vitales.

Elle est située au tiers inferieur du cou, appliquée sur la partie antérieure de l’axe laryngo trachéal. Elle est formée de deux parties latérales, les lobes droit et gauche qui sont reliés par une partie moyenne, l’isthme.

Télécharger le document de présentation de la chirurgie de la thyroïde :

 

Les Pathologies thyroïdiennes nécessitant une intervention chirurgicale

Le goitre simple se définit comme une augmentation du volume de la thyroïde due à une hypertrophie thyroïdienne diffuse, ne résultant pas d’une inflammation ou d’un cancer et qui est associé à une fonction thyroïdienne normale. Les causes sont diverses et multifactorielles. On retiendra que la cause la plus fréquente est la carence en iode. Il ne nécessite à priori pas de chirurgie sauf dans les cas suivants

  • Doute sur une pathologie maligne cancéreuse
  • Goitre plongeant avec extension en arrière du sternum dans le thorax
  • Signes de compression des organes de voisinage comme la trachée avec une gêne respiratoire ou l’œsophage avec des troubles de déglutition
  • Hyperthyroïdie par production excessive d’hormone thyroïdienne
  • Raisons esthétiques pour une masse bombant en avant du cou

L’hyperthyroïdie est la conséquence d’une production excessive d’hormones thyroïdiennes.

Les principales causes sont, la maladie de Basedow (maladie auto-immune, liée à la présence d’anticorps capables d’activer la production des hormones thyroïdiennes), les nodules thyroïdiens et les goitres multinodulaires toxiques.

Le traitement sera médicamenteux, chirurgical ou par iode radioactif

Le nodule de la thyroïde est le mode de révélation le plus courant du cancer de la thyroïde. Ils sont très fréquents mais rarement cancéreux (5 à 10 % des cas).

La présence de nodules doit conduire à la réalisation d’une échographie qui permet de détecter des signes suspects de malignité. Dans ce cas, une cytoponction à l’aiguille fine est indiquée elle permet lors de l’analyse de classer le nodule selon 6 catégories, d’une lésion bénigne à une lésion cancéreuse. C’est l’estimation de ce risque qui pose ou non l’indication chirurgicale.

Les anomalies de la thyroïde ( goitre, nodule ou hyperthyroïdie) sont donc beaucoup plus fréquentes que les indications de chirurgie, c’est pourquoi l’ensemble des dossiers pour lesquels on évoque une chirurgie sont discutés en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) associant chirurgien, endocrinologue, et radiologue afin de proposer le traitement le plus adapté entre une abstention, une surveillance, un traitement médicamenteux, l’iode radioactif et la chirurgie

L'intervention chirurgicale

L'intervention est réalisée sous anesthésie générale et consiste en l’ablation de la moitié (loboisthmectomie thyroïdienne) ou de la totalité de la thyroïde (thyroïdectomie totale), y est associé parfois l’ablation des ganglions au contact.

Deux éléments sont importants à repérer lors de cette chirurgie, les nerfs récurrents droits et gauches qui passent au contact de la thyroïde et sont responsables de la mobilité des cordes vocales et donc de la voix et les glandes parathyroïdes, classiquement au nombre de 4, accolées à la thyroïde, mesurant 2 à 4 mm et responsable de la régulation du taux de calcium dans l’organisme.

L’intervention se fait par une incision horizontale de 4 à 6 cm à la partie inférieure du cou et dure de 45 à 100 minutes en fonction du type de chirurgie.

Dans certaines situations, la chirurgie se fera par voie buccale sans cicatrice (technique TOETVA) L’étendue de la chirurgie est parfois orientée par un examen anatomopathologique extemporané (examen au microscope pendant la chirurgie pour aider au diagnostic).

Durant toute l’intervention, est réalisée une stimulation des nerfs récurrents pour s’assurer qu’ils ne sont pas lésés lors de la dissection.

Le traitement hormonal substitutif est systématique dès la sortie d’hospitalisation en cas de thyroïdectomie totale, le dosage sera adapté en fonction de votre âge et votre morphologie. En cas de loboisthmectomie, vous ne recevrez pas ce traitement, il ne sera administré qu’après un dosage des hormones thyroïdiennes, 5 semaines après la chirurgie et ne sera finalement nécessaire que dans 30 % des cas.

L’hématome cervical post opératoire nécessitant une réintervention est rare (1% des cas) avec un risque maximum dans les 6 premières heures après l’intervention. Ce risque justifie un monitorage particulier de l’hypertension artérielle autour de la chirurgie et une surveillance prolongée en salle de réveil

La paralysie récurrentielle représente l’une des complications classiques de la chirurgie thyroïdienne. Une lésion du nerf récurrent peut entrainer de façon temporaire ou définitive (1-2% des cas) une modification de la voix. Le repérage per opératoire du nerf récurrent fait légèrement baisser ce risque mais surtout annihile le risque de lésion bilatérale du nerf récurrent. Si au décours de l’intervention, une lésion du nerf récurrent est suspectée, un examen des cordes vocales permettra de l’affirmer et d’initier une rééducation.

En cas de thyroïdectomie totale, les glandes parathyroïdes peuvent être touchées entrainant une diminution du taux de calcium (20 % des thyroïdectomies totales de façon temporaire et 2 % en définitif). Ceci se manifeste par des fourmillements des extrémités (mains, pieds, pourtour des lèvres et des oreilles) voir des spasmes musculaires. Ce risque n’existe pas en cas de loboisthmectomie. Il justifie une hospitalisation de 2 jours en cas de thyroïdectomie totale pour détecter l’hypocalcémie par une prise de sang quotidienne pour donner un traitement rapide et adapté (calcium en intra veineux ou en comprimés, adjonction de vitamine D ou de magnésium). Ce risque n’existe pas en cas de loboisthmectomie.

La surveillance en salle de réveil dure 2 à 3 heures pour détecter rapidement un hématome

L’hospitalisation dure 24H voir en ambulatoire en cas de loboisthmectomie. Elle est prolongée sur 2 à 3 jours en cas de thyroïdectomie totale avec dosage quotidien du calcium pour détecter une hypocalcemie et la traiter rapidement

Le parcours patient

Au cours de la consultation chirurgicale, le chirurgien vous explique:

  • Les grands principes de votre pathologie
  • La technique opératoire
  • La voie d’abord
  • Le mode d’hospitalisation ( 24 H pour une loboisthmectomie, 2 à 3 jours pour une thyroïdectomie totale)
  • Les risques post opératoires et les risques à ne pas se faire opérer
  • En cas d’indication chirurgicale limite, le dossier sera présenter en réunion de concertation pluridisciplinaire ( RCP) qui confirmera ou infirmera l’indication chirurgicale et vous serez reconvoqué avant la chirurgie pour vous en donner les conclusions

L’infirmière de consultation vous accueille ensuite et :

  • Vous donne un RDV avec l’anesthésiste – Vous y viendrez avec TOUS VOS EXAMENS (échographie cardiaque, test d’effort, tests allergologiques, examens fonctionnels respiratoires), VOS ORDONNANCES
  • Collige tous vos examens et courriers dans le dossier
  • Vous prescrit le bilan pré opératoire : prise de sang (NFS, ionogramme) +/- ECG

Au cours de la consultation, l’anesthésiste :

  • Vous interroge pour connaître vos antécédents, vos habitudes et vos médicaments.
  • Vous explique le principe de l’anesthésie générale et ses risques propres
  • Vous précise comment interrompre ou relayer vos médicaments en péri opératoire, en particulier en cas de prise d’anticoagulants
  • Vous remet une ordonnance d’antalgiques
  • Prévenez de toute modification de votre traitement ou de votre état de santé depuis la consultation d’anesthésie, y compris s’il s’agit d’une possibilité de grossesse.
  • Si un événement vous amène à annuler l’intervention, ou si vous avez de la fièvre, merci de nous en aviser le plus rapidement possible au 01 39 87 76
  • Vous serez contacté(e) par téléphone la veille de l’opération (le vendredi pour le lundi), entre 15 h et 17 h pour préciser l’heure de votre entrée. Si vous n’êtes pas joignable, merci de nous appeler avant 19 h 30 au 01 39 63 87 76.

Le jeûne - Hygiène :

  • Aliments : ne pas manger 6h avant votre arrivée à l’hôpital ; A JEUN DE 6 HEURES
  • Liquide : sauf avis contraire vous pourrez prendre un liquide clair (eau, thé, café, jus de fruit sans pulpe, boisson sucrée non gazeuse) jusqu’à deux heures avant votre entrée à l’hôpital. Le lait et l’alcool ne sont pas autorisés.
  • Il ne faut pas fumer dans les 2 heures avant votre arrivée à l’hôpital
  • Prenez une douche avec votre savon et votre shampoing habituel.
  • Enlevez votre vernis à ongle (mains et pieds), votre maquillage, vos bijoux et vos piercings.
  • Pas de rasage, ni de dépilation.
  • Vous êtes accueilli(e) dans le service de séjour chirurgical de courte durée, au 6ème étage, le jour de l’intervention.
  • Avant d’aller au bloc opératoire les lunettes, lentilles de contact et appareils dentaires ou auditifs sont retirés.
  • Vous apportez les documents suivants (Pièce d’identité, Passeport ambulatoire complet)
  • EVITEZ d’amener des objets de valeur
  • Vous pouvez manger normalement. Il n’y aura pas de régime particulier, vous ressentirez dans les premiers temps une difficulté à la déglutition
  • Prenez les antalgiques en systématique pendant les premiers jours, afin d’éviter les douleurs et si besoin, tout le temps nécessaire
  • Une consultation à 10 j de la chirurgie est programmée pour l’ablation du fil et prescription des soins de cicatrice.
  • Une fois le fil enlevé, commence les soins de cicatrice qui consiste le plus souvent à la pose d’une pansement siliconé translucide à changer tous les trois jours pour une durée de deux mois ou des massages par crême cicatrisante à l’acide hyaluronique
  • Une nouvelle consultation est organisée à 3 semaines pour communication de l’examen anatomopathologique définitif (examen au microscope de la thyroïde) et courrier de synthèse vers votre endocrinologue et généraliste
  • Vous serez revu par votre endocrinologue ou votre médecin traitant à 6 semaines pour qu’il contrôle vos dosages hormonaux (T4 TSH ou TSH seul) et adapter votre traitement hormonal.
  • En cas de thyroïdectomie totale, de nouveaux dosages de calcium seront réalisés pour ces consultations.
  • Douchez-vous dès le 1er jour avec votre savon, laissez les stéristips en place sans pansements surajoutés
  • Vous pouvez marcher dès le premier jour, et reprendre progressivement l’activité sportive
  • Restez dans la région parisienne pendant 15 jours

La douleur
Elle est normale et vous devez prendre les antalgiques dès le soir de l’opération à titre systématique, puis toutes les 6 heures. Dès que la douleur s’atténue, espacez les prises. Si la douleur est violente, prenez des AINS (Ketoprofène LP 100 mg 2/j ) en plus du doliprane, ou contactez-nous.

Le gonflement
Si la cicatrice devient rouge, douloureuse ou que vous constatez un écoulement, il faut suspecter un abcès et le montrer au chirurgien. Possibilité d’envoyer la photo par mail à : iderefdig@ch-versailles.fr
Les hématomes compressifs préalablement décrits sont exceptionnels au delà des 24 H, mais un gonflement subit doit vous faire consulter en urgence
Il est par contre normal d’avoir une induration sous la cicatrice pour le mois post opératoire et une difficulté à une déglutition libre

POUR NOUS CONTACTER EN URGENCE
En semaine, il y a des consultations tous les jours de 9h à 17H avec un chirurgien au 1er étage : appelez le 01 39 63 87 76 ou venez spontanément
La nuit ou le WE, rendez-vous aux urgences après avoir appelé l’interne de garde au 01 39 63 92 80 ou Centre 15