Épidémiologie
Les tumeurs du foie peuvent être primitives, c’est-à-dire qu’elles se développent directement à partir des cellules du foie, ou secondaires, lorsqu’elles correspondent à des métastases provenant d’un autre organe.
Les principales tumeurs primitives du foie sont :
- Le carcinome hépatocellulaire (CHC), qui se développe à partir des cellules hépatiques et survient le plus souvent sur un foie atteint d’une maladie chronique (cirrhose, hépatites virales, stéatohépatite).
- Le cholangiocarcinome, qui se développe à partir des voies biliaires intra-hépatiques.
Les tumeurs secondaires du foie sont plus fréquentes. Elles correspondent à des métastases d’un cancer situé ailleurs dans l’organisme. Les plus fréquentes sont les métastases d’origine colorectale, mais d’autres cancers peuvent également être concernés (sein, pancréas, estomac, poumon, etc.).
Grâce aux progrès de l’imagerie, des traitements médicaux et de la chirurgie, de nombreux patients peuvent aujourd’hui bénéficier d’un traitement chirurgical à visée curative.
Anatomie
Le foie est le plus volumineux organe de l’abdomen. Situé sous les côtes droites, il assure de nombreuses fonctions indispensables à l’organisme :
- production de la bile ;
- stockage et transformation des nutriments ;
- synthèse de protéines ;
- détoxification du sang.
Le foie est divisé en plusieurs segments anatomiques indépendants, chacun possédant ses propres vaisseaux sanguins et canaux biliaires. Cette organisation permet de retirer une partie du foie tout en conservant une fonction hépatique suffisante.
L’une des particularités du foie est sa capacité de régénération, qui permet au tissu hépatique restant de reprendre progressivement ses fonctions après une résection.
Signes évocateurs
Les tumeurs hépatiques sont parfois découvertes de manière fortuite lors d’un examen d’imagerie réalisé pour une autre raison.
Lorsqu’ils sont présents, les symptômes peuvent être :
- une fatigue inhabituelle ;
- une perte d’appétit ;
- un amaigrissement ;
- des douleurs ou une gêne sous les côtes droites ;
- une jaunisse (ictère) dans certains cas ;
- une altération de l’état général.
Ces signes ne sont pas spécifiques et nécessitent la réalisation d’examens complémentaires.
Les examens
Le bilan repose principalement sur l’imagerie médicale.
Scanner
Le scanner thoraco-abdomino-pelvien avec injection de produit de contraste est souvent l’examen de première intention.
Il permet de :
- localiser la ou les tumeurs ;
- mesurer leur taille ;
- préciser leurs rapports avec les vaisseaux du foie ;
- rechercher d’éventuelles métastases.
IRM hépatique
L’IRM est particulièrement performante pour caractériser les lésions du foie et compléter l’analyse du scanner. Elle est souvent indispensable avant une décision thérapeutique.
Bilan biologique
Des analyses sanguines permettent d’évaluer :
- le fonctionnement du foie ;
- la coagulation ;
- l’état nutritionnel ;
- certains marqueurs tumoraux selon le type de tumeur.
Biopsie
Dans certaines situations, un prélèvement de la tumeur peut être réalisé afin d’obtenir une analyse anatomopathologique, confirmer le diagnostic et évaluer la fonction du foie sous-jacent.
Décision thérapeutique
Chaque dossier est discuté en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) réunissant chirurgiens hépatiques, oncologues, radiologues, hépatologues, gastro-entérologues et anatomopathologistes.
Selon le type de tumeur, sa localisation, son nombre, l’état du foie et l’état général du patient, plusieurs stratégies peuvent être proposées :
- chirurgie d’emblée ;
- traitement médical avant chirurgie (chimiothérapie ou traitements ciblés) ;
- traitements radiologiques interventionnels ;
- association de plusieurs traitements.
L’objectif est de proposer la stratégie la plus efficace tout en préservant une fonction hépatique satisfaisante.
La chirurgie
La chirurgie consiste à retirer la ou les parties du foie contenant la tumeur tout en conservant un volume de foie sain suffisant. Au Centre Hospitalier de Versailles, nous avons l’autorisation de l’Agence Régionale de la Santé pour réaliser cette chirurgie complexe.
Chirurgie mini-invasive ou chirurgie ouverte
Selon la localisation et la taille des lésions, l’intervention peut être réalisée :
- par coelioscopie (laparoscopie) ou chirurgie mini-invasive, à l’aide d’une caméra et de petites incisions ;
- par chirurgie ouverte (laparotomie) lorsque la complexité de la résection le nécessite.
La voie mini-invasive permet souvent une diminution des douleurs postopératoires, une récupération plus rapide et une durée d’hospitalisation réduite.
Résections mineures
Les résections mineures concernent l’ablation d’un ou de plusieurs segments du foie représentant un volume limité.
Ces interventions présentent généralement un faible risque d’insuffisance hépatique postopératoire lorsque la fonction du foie est normale.
Résections majeures
Les résections majeures correspondent à l’ablation de trois segments hépatiques ou plus.
Elles sont indiquées pour certaines tumeurs volumineuses ou situées à proximité des principaux vaisseaux du foie.
Avant une résection majeure, une évaluation précise du volume de foie restant est réalisée grâce à des logiciels de reconstruction en trois dimensions.
Embolisation portale préopératoire
Lorsque le volume de foie restant est jugé insuffisant après l’intervention prévue, il est possible de réaliser une embolisation portale.
Cette procédure est effectuée par les radiologues interventionnels. Elle consiste à obstruer la branche portale alimentant la partie du foie qui sera retirée.
Le foie restant augmente alors progressivement de volume au cours des semaines suivantes, permettant de diminuer le risque d’insuffisance hépatique après la chirurgie.
Après l’opération
Selon l’importance de la résection, le patient peut être surveillé pendant quelques heures ou quelques jours en unité de surveillance continue.
La reprise de l’alimentation et de la mobilisation est précoce afin de favoriser la récupération.
La durée d’hospitalisation varie généralement entre quelques jours et une dizaine de jours en fonction de la complexité de l’intervention et des suites opératoires.
Complications possibles
Comme toute chirurgie, la chirurgie hépatique comporte certains risques :
- saignement postopératoire ;
- infection ;
- fuite biliaire ;
- collections abdominales nécessitant parfois un drainage radiologique ;
- thrombose vasculaire ;
- insuffisance hépatique postopératoire, risque particulièrement surveillé après les résections majeures.
La majorité de ces complications peut aujourd’hui être prise en charge par des traitements médicaux ou des gestes radiologiques sans nécessiter une nouvelle intervention chirurgicale.
Scanner avant traitement :
Scanner après chimiotherapie :
Scanner après chirurgie :
