Formulaire HDJ "Cœur de Femmes"
Formulaire de demande de participation
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Suivi médical actuel
Avez-vous un suivi régulier chez un gynécologue ? *
Année de votre dernière consultation gynécologique (année) *
Avez-vous un suivi régulier chez un Cardiologue  ? *
Année de votre dernière consultation cardiologique *
Avez-vous un suivi régulier par un médecin traitant ?  *
Si oui, année de votre dernière consultation chez votre médecin traitant *
Situation hormonale
Êtes-vous ménopausée ? *
Facteurs de risque actuels
Cochez les situations qui vous concernent : *
Si "Autre", merci de préciser : *
Antécédents personnels
Avez-vous déjà eu : *
Si "Autre", merci de préciser : *
Antécédents pendant une grossesse
Avez-vous déjà eu : *
Si "Autre", merci de préciser : *
Maladies chroniques
Avez-vous déjà eu : *
Si "Autre", merci de préciser : *
Antécédent de cancer *
Si oui, Précisez le type de cancer et son année d'apparition *
Êtes vous toujours traitée pour celui-ci ? *
Antécédents familiaux
Dans votre famille proche : *
Si "Autre", merci de préciser : *
Engagement
Je certifie que les informations renseignées sont exactes. *
Je confirme pouvoir me déplacer seule au sein de l’hôpital et participer à plusieurs consultations successives au cours de la journée, sans nécessité de transport médicalisé ni d’assistance par brancardage. *
J’accepte d’être contactée par l’équipe médicale du Centre Hospitalier de Versailles pour l’étude de ma demande. *
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