Inscription Maternité
Vous souhaitez accoucher à la maternité du Centre Hospitalier de Versailles ?

Remplissez ce formulaire après avoir effectué votre échographie de 12 SA et le service de gynécologie-obstétrique vous répondra dans les plus brefs délais.

Nos places sont limitées afin que nos équipes obstétricales puissent assurer votre prise en charge optimale et sécurisée.

A réception de ce formulaire et dans un délai d’un mois, une réponse vous sera apportée par mail (merci de regarder vos courriers indésirables) et courrier. Nous attirons votre attention sur le fait que tout dossier incomplet ne pourra être traité.
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Votre formulaire de contact
Avez-vous déjà accouché au CHV ? *
Etes-vous salarié du CHV (ou votre conjoint) ? *
Si oui merci de préciser votre service et matricule *
Demande d’inscription maternité
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Prénom *
Nom de naissance *
Date de Naissance *
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Ville *
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Téléphone secondaire *
Adresse Mail *
Conditions de vie
Quelle langue parlez-vous ? Si vous ne parlez pas le français, merci de venir à vos rendez-vous avec quelqu’un qui puisse faire la traduction. *
Quel(s) moyen(s) de transport utilisez-vous pour venir aux consultations ? *
Avez-vous des problèmes de logement ? *
Si oui, vivez-vous : *
Quelle couverture sociale avez-vous ? *
Avez-vous une mutuelle ? *
Votre histoire
Souffrez-vous de problèmes de santé ? *
Si oui, lesquels : *
Suivi par qui ? *
Dans quelles structures ? *
Quelle est votre taille ? *
Quel est votre poids (avant grossesse) ? *
Avez-vous eu des interventions chirurgicales ? *
Si oui, lesquelles ? *
Prenez- vous des médicaments au long cours en dehors de la grossesse ? *
Si oui, lesquelles ? *
Avez-vous un suivi gynécologique spécifique ? *
Si oui, merci de préciser *
Votre grossesse actuelle
Echographie de la 12ème semaine faite *
Date de 1er jour de mes dernières règles (noté DDR sur l’échographie) *
Date de début de grossesse (notée DDG sur l’échographie) *
Date prévue d’accouchement (notée TP sur l’échographie) *
Votre grossesse est-elle déjà suivie ? *
S’agit-il d’une grossesse multiple ? *
Nombre de grossesses au total (en dehors de cette grossesse) *
Accouchements normaux (indiquez le nombre) *
Accouchement prématuré avant 8 mois de grossesse : *
Césariennes *
Fausses couches / IVG (Si oui, à quel terme?) *
Interruption médicale de grossesse / Mort Fœtale in utéro (Si oui, à quel terme?) *
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