Formulaire : Inscription Maternité
Vous souhaitez accoucher à la maternité du Centre Hospitalier de Versailles ?

Remplissez ce formulaire après avoir effectué votre échographie de 12 SA et le service de gynécologie-obstétrique vous répondra dans les plus brefs délais.

Nos places sont limitées afin que nos équipes obstétricales puissent assurer votre prise en charge optimale et sécurisée.

A réception de ce formulaire et dans un délai d’un mois, une réponse vous sera apportée par mail (merci de regarder vos courriers indésirables) et courrier. Nous attirons votre attention sur le fait que tout dossier incomplet ne pourra être traité.
* Champs obligatoires
Votre formulaire de contact
Avez-vous déjà accouché au CHV ? *
Si oui, en quelle année ? *
Etes-vous salarié du CHV (ou votre conjoint) ? *
Si oui merci de préciser votre service et matricule *
Demande d’inscription maternité
Nom d'usage *
Prénom *
Nom de naissance *
Date de Naissance *
Adresse *
Code postal *
Ville *
Téléphone principal *
Téléphone secondaire *
Adresse Mail *
Conditions de vie
Quelle langue parlez-vous ? Si vous ne parlez pas le français, merci de venir à vos rendez-vous avec quelqu’un qui puisse faire la traduction. *
Quel(s) moyen(s) de transport utilisez-vous pour venir aux consultations ? *
Avez-vous des problèmes de logement ? *
Si oui, vivez-vous : *
Quelle couverture sociale avez-vous ? *
Avez-vous une mutuelle ? *
Votre histoire
Souffrez-vous de problèmes de santé ? *
Si oui, lesquels : *
Suivi par qui ? *
Dans quelles structures ? *
Quelle est votre taille ? *
Quel est votre poids (avant grossesse) ? *
Avez-vous eu des interventions chirurgicales ? *
Si oui, lesquelles ? *
Prenez- vous des médicaments au long cours en dehors de la grossesse ? *
Si oui, lesquelles ? *
Avez-vous un suivi gynécologique spécifique ? *
Si oui, merci de préciser *
Votre grossesse actuelle
Echographie de la 12ème semaine faite *
Date de 1er jour de mes dernières règles (noté DDR sur l’échographie) *
Date de début de grossesse (notée DDG sur l’échographie) *
Date prévue d’accouchement (notée TP sur l’échographie) *
S’agit-il d’une grossesse multiple ? *
Etes-vous déjà suivie pour cette grossesse ? *
Si oui par qui ? *
Quel est son nom et son secteur ? *
Avez-vous actuellement un suivi particulier pour cette grossesse ? *
Si oui, merci de préciser *
Vos Grossesses précédentes
Nombre de grossesses au total (en dehors de cette grossesse) *
Accouchements normaux (indiquez le nombre) *
Césariennes *
Accouchement prématuré avant 8 mois de grossesse : *
Fausses couches / IVG (Si oui, à quel terme?) *
Interruption médicale de grossesse / Mort Fœtale in utéro (Si oui, à quel terme?) *
Avez-vous été suivi au Diagnostic anténatal pendant l’une de vos grossesses précédentes ? *
Si oui, pour quel motif ? *
Durant vos grossesses précédentes, avez-vous eu *
Avez-vous un enfant ayant une maladie ? *
Si oui, laquelle ? *
Commentaires ou situation particulière que vous souhaitez préciser
*

Si votre grossesse est pathologique et nécessite un suivi précoce, déposez votre formulaire d’inscription au plus tôt et présentez les courriers médicaux en lien à votre pathologie lors du premier rendez-vous. En dehors de cette situation, le suivi de la grossesse au CHV s’organise à partir du 3e trimestre. Nous vous demandons de maintenir votre suivi en ville jusqu’au premier rendez-vous de suivi.

Si votre demande est acceptée, vous recevrez les dates de vos rendez-vous par mail et courrier (merci de bien vouloir vérifier votre courrier indésirable). Nous vous rappelons que ces rendez-vous sont obligatoires pour conserver votre inscription. En cas d’empêchement, merci de remplir le formulaire d’annulation de rendez-vous sur le site internet du Centre Hospitalier de Versailles ou de contacter le secrétariat par mail : csobstetrique.chv@ght78sud.fr

Si vous souhaitez vous désinscrire de la maternité, merci de remplir le formulaire d’annulation d’inscription sur le site internet du Centre Hospitalier de Versailles ou de contacter le secrétariat par mail : inscriptionmater.chv@ght78sud.fr

 

A réception de ce formulaire et dans un délai d’un mois, une réponse vous sera apportée par mail (merci de regarder vos courriers indésirables) et courrier. Nous attirons votre attention sur le fait que tout dossier incomplet ne pourra être traité.

« Les informations recueillies feront l’objet d’un traitement informatique destiné à faciliter l’analyse de votre demande. Les destinataires des données sont les équipes médicales et administratives du CHV. Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978, modifiée en 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant au CHV. Vous pouvez également pour des motifs légitimes, vous opposez au traitement des données vous concernant. »

Code anti-spam *
Recopier le code dans la case ci-dessous
En poursuivant votre navigation sur ce site, vous acceptez l'utilisation de cookies pour réaliser des statistiques de visite. En savoir plus